Aanmelden Opgeruimde Leusdenaar

Informatie voor op de kaart:

Wat is je naam*

Voornaam Achternaam

Onder welke naam mogen we je vermelden op de online kaart (je voornaam, je volledige naam of liever anoniem)?*

In welke straat/straten ruim jij regelmatig zwerfafval op:*

Onderstaande vragen komen niet op de kaart:

Wat is je e-mailadres*

Wat is je telefoonnummer?*

Hoe vaak ruim je in deze straat/straten op?*

Bijzonderheden / Extra informatie:

Nieuwsbrief

Ja, ik ontvang graag de nieuwsbrief van Opgeruimd Leusden

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.